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Évolution des complémentaires santé

LES ECHOS DES RETRAITES n° 184 par JPB

La mise en place de la réforme 100% sera totalement effective en 2021. Elle vise à améliorer l’accès à des soins de qualité grâce à des paniers de soins spécifiques dans trois domaines de santé : le dentaire, avec les prothèses dentaires, l’optique avec les montures et les verres, et l’audiologie, avec les aides auditives. Pour ces paniers de soins, l’intégralité des frais est prise en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.

 

Qui bénéficie du 100 % santé ?

Les bénéficiaires d’un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire peuvent bénéficier du 100 % santé Les professionnels de santé doivent proposer les paniers de soins 100 % santé à tous les assurés.

 

Qu’est-ce qu’un panier de soins ?

Un panier est un regroupement d’équipements et/ou prestations. Trois paniers sont possibles :
Le panier 100 % santé (sans reste à charge),
Le panier aux tarifs maîtrisés via des prix plafonnés,
Le panier aux tarifs libres.

Comment bénéficier d’un équipement 100 % remboursés ?

Le choix existe entre un panier 100 % santé ou un panier hors 100 % santé ou bien même le mix des deux. Le choix est possible de conserver un certain montant à charge conformément à la garantie du contrat. Par exemple, en prothèse dentaire, le professionnel de santé doit détailler les différentes offres qu’il peut proposer en fonction des besoins. Il doit systématiquement réaliser un devis comportant au moins une offre remboursée 100 %

Les dépenses de santé telles que les consultations, soins d’hospitalisation, médicaments, etc., ne sont pas concernées par la réforme. Le 100 % Santé s’applique uniquement aux paniers de soins suivants : optique, dentaire et audiologie.

Suis-je obligé de choisir des équipements 100 % santé ?

L’assuré choisit l’offre qui correspond à ses besoins … et à ses possibilités. On peut opter pour des matériaux plus sophistiqués et/ou innovants, les dépenses seront remboursées selon les garanties prévues dans le contrat de complémentaire santé.

 

Est-ce que les équipements ont baissé en qualité ?

Les équipements et matériaux qui font partie des paniers 100 % santé sont soumis à des normes de qualité imposées par la réglementation, qui permettent de répondre aux besoins essentiels en matière de santé. Pour le dentaire : un large choix de prothèses est proposé avec des matériaux dont la qualité esthétique est adaptée à la localisation de la dent.

Toutefois, l’orthodontie pour les enfants ou les adultes, l’implantologie ou la parodontologie ne seront pas prises en charge automatiquement à 100 %. Ces prestations exigent des techniques et des matériaux plus complexes. Pour l’optique, les équipements traitent l’ensemble des troubles visuels et bénéficient obligatoirement d’un amincissement de qualité, d’un durcissement pour éviter les rayures et d’un traitement antireflet. Les lentilles de contact ou la chirurgie réfractive (opération de la myopie) ne font pas partie du 100 % Santé.

 

Qu’en est-il pour les audioprothèses ?

Sont compris dans le panier 100 % santé, les contours d’oreille classiques, à écouteur déporté ou encore les appareils intra-auriculaires. Ces équipements répondent aux normes européennes et doivent contenir des spécifications techniques minimales telles que le système d’amplification, le système anti-Larsen, au moins 12 canaux de réglages, etc.

Les nouveautés au 1er janvier 2021

Au 1er janvier 2021, le panier 100 % santé en dentaire sera garanti sans reste à charge, pour l’ensemble des prothèses concernées, mais aussi sur les prothèses amovibles. En 2021, l’accès est donc prévu pour l’ensemble des paniers 100 % Santé sans reste à charge, en optique, en dentaire pour 47 actes prothétiques (couronnes – bridges – dentiers), et en audiologie.

J.P-B