Les Échos des retraités n° 203 septembre 2025 1/2  

Achat de lunettes de vue, pose de prothèses dentaires ou auditives, consommation de certains médicaments, etc., de nombreuses dépenses de santé ne sont pas (intégralement) prises en charge par l’Assurance maladie. C’est pourquoi la plupart des affiliés à la Sécurité sociale optent pour une complémentaire santé, parfois appelée mutuelle santé auprès de mutuelles, de compagnies d’assurance et d’institutions de prévoyance.

Sont examinés sur le présent article

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Quelles sont les garanties proposées par les complémentaires santé ?

Sur la prochaine revue, les points suivants seront abordés :

Comment souscrire une complémentaire santé ?

Quelques conseils pour vous aider à choisir votre complémentaire santé

Pouvez-vous obtenir des aides pour souscrire une complémentaire santé ?

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

En général, la Sécurité sociale rembourse 70 % de vos frais de santé. Il vous incombe alors de régler la somme restante, appelée « ticket modérateur ».

Toutefois, votre reste à charge peut varier et être important selon les soins (maladie, maternité, invalidité, dépassements d’honoraires, etc.), selon l’acte médical (frais d’hospitalisation, appareillage auditif, etc.) ou le traitement et aussi le respect ou non du parcours de soins coordonné. Pour réduire vos dépenses, vous pouvez alors souscrire une complémentaire santé.

La complémentaire santé est un contrat ayant pour but de compléter, en totalité ou partiellement, les remboursements de l’Assurance maladie (Sécurité sociale). Ces contrats permettent une prise en charge de tout ou partie des frais à votre charge en fonction du contrat choisi.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ? Non

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel et potentiellement en faire bénéficier d’autres membres de sa famille.

• L’entreprise privée a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés, sauf exceptions où le salarié peut demander une dispense d’adhésion.
• Depuis le 1^er janvier 2022, les administrations d’État prennent progressivement et partiellement en charge les cotisations versées par les agents à leur mutuelle. Dans les autres fonctions publiques (territoriale et hospitalière), cette prise en charge se mettra progressivement en place à partir du 1^er janvier 2026.

Quelles sont les garanties proposées par les complémentaires santé ?

La complémentaire santé propose différents niveaux de garanties et de remboursement, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées. En général, les couvertures santé peuvent être regroupées en catégories.

1) La couverture santé de base

Elle propose le remboursement du « ticket modérateur », soit la différence entre le coût global et la part prise en charge par la Sécurité sociale, pour les actes les plus basiques, sans dépassement d’honoraires.

2) La couverture dite intermédiaire

Elle assure une meilleure prise en charge :

• des consultations et soins médicaux, même avec un dépassement d’honoraires,
• des médicaments achetés en pharmacie sur présentation d’une ordonnance médicale,
• des frais d’hospitalisation classiques,
• des soins et prothèses dentaires moyen de gamme,
• des soins optiques et ophtalmologiques moyen de gamme.

3) La couverture optimum

Elle est une catégorie supérieure de remboursement. Votre cotisation sera plus importante mais vous serez mieux remboursé en cas de dépassement d’honoraires, mais aussi de soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie…) ou encore le suivi psychologique ou le sevrage tabagique.

Bien évidemment, plus un contrat prévoit une couverture étendue, plus les cotisations payées par l’assuré seront élevées. Vous retrouverez précisément dans le contrat sélectionné, les garanties que vous avez choisies ainsi que les niveaux de prise en charge associées.

4) Les contrats responsables

Pour limiter les dépenses de santé et inciter les assurés à avoir un comportement raisonnable en matière de soins, le contrat d’assurance santé responsable a été mis en place. Il vise à choisir un médecin traitant référent et respecter le parcours de soins coordonnés. L’adhésion à un contrat responsable peut procurer certains avantages.

Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Notez que la grande majorité des contrats proposés sur le marché (de base, intermédiaire ou optimum) sont des contrats responsables.

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel* (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.

Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200€ en plus du montant éventuellement remboursé par l’Assurance maladie.

*Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

                                                 J-P.B.