Vous envisagez de vous prémunir contre la perte d’autonomie. Vous pouvez souscrire une assurance dépendance qui vise à couvrir les frais de services à la personne, de soins ou même d’hébergement en maison de retraite. Soyez prudent, lisez bien le contrat d’assurance dépendance qui vous est proposé.

Censés accompagner les personnes dépendantes, les contrats spécialisés des assureurs ne tiennent pas toujours leurs promesses. Alors que certains assureurs réclament une couverture dépendance pour tous les Français, de nombreux contrats existants limitent le paiement de prestations en cas de maladie longue durée ou de survenance d’un handicap par leurs clauses restrictives.

Faut-il souscrire ?

En décembre dernier, l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) dénonçait les limites criantes de l’assurance dépendance. Ces contrats permettent à l’assuré d’obtenir le versement d’une rente ou d’un capital en cas de perte d’autonomie. En épluchant une quinzaine de contrats d’assurance dépendance (environ 60 % du marché en termes de cotisations), l’ACPR n’a pas manqué d’en souligner les écueils.

Des grilles aux définitions variables

D’abord, la notion même de perte d’autonomie est variable d’un contrat à l’autre. Sur ce point, les assureurs restent libres d’utiliser les modalités de leur choix pour évaluer le niveau de dépendance. Pour déclencher la prise en charge, ils s’appuient ainsi soit sur la grille AGGIR, sur celle des AVQ (actes de la vie quotidienne), ou sur la base d’un test cognitif. Mais ces différences échappent parfois à l’assuré ou à ses enfants qui acceptent difficilement tout refus de prise en charge alors que la dépendance semble évidente.

Les contrats sont déjà suffisamment restrictifs et une perte d’autonomie très significative est souvent exigée pour caractériser la dépendance totale, seul déclencheur de la garantie. Exemple : lorsque le contrat implique l’impossibilité de s’alimenter seul, un assureur va indiquer que cet état est atteint si l’assuré ne peut plus couper seul ses aliments, tandis qu’un autre retiendra l’impossibilité de boire seul. Mieux vaut donc bien lire les petites lignes de son contrat.

Autre piège de ces contrats : les délais de carence et de franchise. Le délai de carence peut atteindre jusqu’à trois ans à partir de la souscription en cas de maladie neurodégénérative. Inutile donc se ruer vers un tel contrat dès l’apparition des premiers signes de la maladie. Mais dans un contrat, l’ACPR a trouvé jusqu’à 5 ans de carence. Un délai qui rend le contrat inutile. Quant au délai de franchise, il s’établit souvent à 3 mois. Autrement dit, de nombreux assureurs attendent 90 jours avant de verser la rente, une fois l’état de dépendance reconnu.

Un délai de déclenchement parfois contesté

Si ces chiffres sont inscrits noir sur blanc dans le contrat, l’ACPR dénonce une autre pratique. Pour gagner du temps sur la prise en charge, les assureurs peuvent en effet tenter de reculer la date de reconnaissance de la dépendance. En tout cas, l’ambiguïté dans la rédaction de certaines clauses des contrats entraîne parfois un temps de latence avant le déclenchement de la prise en charge.

« Lorsque la date d’entrée en dépendance est identifiable, notamment en cas d’accident, d’hospitalisation ou de placement en institution, cette date doit servir de point de départ du délai de franchise », recommandation faite par la direction du contrôle des pratiques commerciales de l’ACPR. Sinon, l’Autorité préconise d’indemniser l’assuré au plus près de la survenance de la dépendance. « En l’absence d’éléments concrets ou précis, la date de cette entrée en dépendance ne peut pas être postérieure à la date de demande de prestation ».

Déjà, la médiation de l’Assurance avait dénoncé certaines situations étonnantes d’assureurs cherchant à gagner du temps : dossier prétendu incomplet,  méconnaissance de l’existence d’un tel contrat …

Le déclenchement de la garantie est d’autant plus un sujet que la durée moyenne de versement des prestations par les assureurs est déjà très limitée. Soit 2,5 ans en moyenne selon l’ACPR. L’adhérent, lui, cotise sur une longue durée : l’âge moyen de souscription s’établit à 56 ans, pour une prise en charge moyenne à 76 ans.

Vers une mutualisation du risque dépendance ?

À moyen terme, le retour à la transparence sur ces contrats s’accompagnera peut-être d’une cotisation obligatoire. L’association professionnelle France Assureurs préconise de son côté de rattacher la garantie dépendance aux contrats de complémentaire santé existants (96 % des Français couverts), sur le modèle allemand, pour une large mutualisation du risque dépendance avec un surcoût assez faible. En attendant, les assureurs ont bien tenté de créer un label pour identifier les bons. Baptisé GAD (garantie assurance dépendance), celui propose notamment une définition commune de la perte d’autonomie et garantit un socle minimal de protections (rente mensuelle minimale de 500 €, franchise de 3 mois maximum…). Mais 10 ans après son lancement (2013), seuls une dizaine de contrats ont obtenu ce label.

Des besoins immenses sur la prévoyance

Au-delà de la seule dépendance, les besoins de couverture en termes de prévoyance sont immenses. Spécialiste de ce marché, le Groupe VYV estime le coût dans leur ensemble des prestations non versées aux familles par insuffisance de couverture à 15 milliards d’euros en 2022. Un chiffre qui inclut les enfants en situation de handicap (15 %), les adultes ou leurs proches en cas d’arrêt de travail, invalidité, voire décès (56 %) mais aussi les seniors en perte d’autonomie ou devant financer des obsèques (29 %).

À l’évidence, la situation va empirer : d’un million de personnes dépendantes en 2018, la France en comptera 2 en 2040 et 2,3 millions en 2060, selon l’Insee.

J-P.B