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Remboursement par le 100 % santé

Les Echos des Retraités n° 186

En complément de l’article paru dans la revue n° 184 en fin d’année 2020, voici quelques compléments d’informations et exemples sur le 100% santé appelé encore le reste à charge 0 (RAC). La mise en place de la réforme 100% a été progressive sur trois années et est totalement effective depuis le 1er janvier 2021. Elle vise à améliorer l’accès à des soins de qualité grâce à des paniers de soins spécifiques dans trois domaines de santé : le dentaire, avec les prothèses dentaires, l’optique avec les montures et les verres, et l’audiologie, avec les aides auditives. Pour ces paniers de soins, l’intégralité des frais est prise en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Cette réforme a pour but de rendre accessible à tous des soins souvent onéreux, soins auxquels certains renonçaient faute de moyens.

QUI BÉNÉFICIE DU 100 % SANTÉ ?

Tous les bénéficiaires d’un contrat de complémentaire santé responsable et solidaire peuvent bénéficier du 100 % santé. Les professionnels de santé doivent systématiquement proposer les paniers de soins 100 % santé. Si ce n’est pas le cas, il faut le demander.Dans le cadre d’un contrat responsable (98% des contrats), ce panier de soins est pris en charge à 100 %.

LE 100 % SANTÉ S’APPLIQUE-T-IL SUR LES CONSULTATIONS MÉDICALES ?

Non, les dépenses de santé telles que les consultations, soins d’hospitalisation, médicaments, etc., ne sont pas concernées par la réforme. Le 100 % Santé s’applique uniquement aux paniers de soins des trois secteurs suivants : optique, dentaire et audiologie.

SUIS-JE OBLIGÉ DE CHOISIR DES ÉQUIPEMENTS 100 % SANTÉ ?

Non, on choisit l’offre qui correspond le mieux à nos besoins … et à nos possibilités. On peut opter pour des matériaux plus sophistiqués et/ou innovants, les dépenses seront remboursées selon les garanties prévues dans le contrat de complémentaire santé.

EST-CE QUE LES ÉQUIPEMENTS ONT BAISSÉ EN QUALITÉ ?

Non, les équipements et matériaux qui font partie des paniers 100 % Santé sont soumis à des normes de qualité imposées par la réglementation, qui permettent de répondre aux besoins essentiels en matière de santé.

LE PANIER DE L’OFFRE 100% SANTÉ OPTIQUE

Les équipements proposés sont des équipements de qualité, respectant les normes européennes, performants et esthétiques. Rappelons qu’avant la réforme, le prix moyen d’une paire de lunettes à verres simples était de 290 €, dont 135€ pour les montures. Après le remboursement de 225 €, soit 78% de la facture, par l’Assurance Maladie 10 € et la complémentaire santé 215 €, l’assuré devait encore débourser en moyenne 65€. Deux niveaux de classes existent.

Ø Classe A « Reste à charge 0 »

Le panier inclut au minimum pour les adultes 17 modèles de montures en 2 coloris différents. Les verres répondent à tous les besoins de correction visuelle et présentent de bonnes performances techniques : amincissement, verres anti-rayures, verres anti-reflets. L’équipement peut être renouvelé pour les personnes de plus de 16 ans tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue.

Exemple pour une paire avec verres uni-focaux avec correction la plus simple

Coût 82,50 € (dont monture 30 €) – Remboursement Mutuelle 67,75 € – Remboursement Sécurité sociale 14,85 € – Reste à charge 0 €

Exemple pour une paire avec verres progressifs avec correction la plus complexe

Coût 370 € – Remboursement Mutuelle 303,40 € – Remboursement Sécurité sociale 66,60 € – Reste à charge 0 €

Ø Classe B « Tarifs libres »

Il n’y a pas de prix limite de vente pour les verres et la monture. La prise en charge est faite en fonction des garanties de la formule souscrite sur le contrat avec un montant maximum de remboursement de 100€ pour la monture et remboursements libres sur la partie verres.

Ø Equipement « mixte »

Il est possible de combiner des verres de la sélection « 100 % santé » avec des montures hors sélection et inversement.

LE PANIER DE L’OFFRE 100% SANTÉ DENTAIRE

Avant la réforme, le prix moyen d’une couronne en céramique était de 550 €. Après le remboursement de 355 €, par l’Assurance maladie 75 € et la complémentaire santé 280 €, il restait environ 195 € de frais à la charge de l’assuré.

Trois paniers de soins sont proposés :

Ø Panier « Reste à charge 0 ». Il comprend :

. Couronnes dentaires et bridges, dents du sourire : céramo-métallique aspect dents blanches – dents du fond : aspect métal,

. Couronnes dentaires transitoires et inlay-core (soutient une dent très délabrée)posés avant une couronne 100% santé,

. Appareil amovible en résine

Sont exclus, les autres couronnes, bridges et dentiers, l’orthodontie, les implants dentaires.

Exemple pour une couronne dentaire céramo-métallique blanche sur une dent du sourire :

Coût 500 € – Remboursement Mutuelle 416 € – Remboursement Sécurité sociale 84 € – Reste à charge 0 €

Ø Panier « Reste à charge maîtrisé ». Il comprend :

. Couronnes céramo-métalliques pour les 2èmes prémolaires,

. Bridges hors dents du sourire,

. Appareil amovible en stellite.

Ø Panier « Tarifs libres ». Il comprend :

. Couronnes céramo-métalliques pour les molaires,

. Couronne entièrement céramique,

. Implantologie, parodontie, orthodontie

La prise en charge dépend de la formule retenue sur le contrat de complémentaire maladie.


LE PANIER DE L’OFFRE 100% SANTÉ AUDIOLOGIQUE

Avant la réforme, un appareil auditif coûtait en moyenne 1 500 € par oreille. Après le remboursement de l’Assurance Maladie de 120 € et la complémentaire santé de 530 €, il restait 850 € de frais par oreille à la charge de l’assuré. En conséquence, 65 % des personnes gênées par une perte d’audition n’étaient pas appareillées.

Il existe deux classes de dispositifs pouvant être renouvelés tous les quatre ans.

Ø Classe I « Reste à charge 0 » avec un prix limite de vente de 950 €. Il comprend :

. Tous les types d’appareils, contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, intra-auriculaire,

. Au moins 12 canaux de réglage et au moins 3 options de confort d’écoute.

30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat et 4 ans de garantie. Prestations annuelles de suivi .

Exemple pour une aide auditive (par oreille) :

Coût 950 € – Remboursement Mutuelle 710 € – Remboursement Sécurité sociale 240 € – Reste à charge 0 €

. Classe II « Tarifs libres »

Pas de prix limite de vente pour cette classe II, avec un montant maximum de prise en charge de 1 700 € (Sécurité sociale et complémentaire santé).                                

                                                                                                          J.-P.B.